Rekrutacja
W ZWIĄZKU Z URUCHOMIENIEM PROCESU NABORU DZIECI DO PRZEDSZKOLA NR 4 " POD ZIELONYM LISTKIEM" W PŁOŃSKU, UL. Z. PADLEWSKIEGO 3 NA NOWY ROK SZKOLNY 2021/2020 ZAMIESZCZAMY PONIŻEJ WYMAGANĄ DOKUMENTACJĘ.
WSZYSTKIE DOKUMENTY PROSIMY WYDRUKOWAĆ NA ODDZIELNYCH KARTKACH.
Dokument Nr 1
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA
+WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NR 4 „POD ZIELONYM LISTKIEM” W PŁOŃSKU NA ROK SZKOLNY 2021/2022
Akty prawne:
Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 21 sierpnia 2019 r. w sprawie przeprowadzania postępowania rekrutacyjnego oraz postępowania uzupełniającego do publicznych przedszkoli, szkół, placówek (Dz. U. z 2019 r. poz. 1737),
art. 162 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. – Prawo oświatowe (Dz. U. z 2020 r. poz. 910, 1378, z 2021 r. poz. 4.) ,
art. 95 ust. 11 ustawy z dnia 22 listopada 2018 r. o zmianie ustawy – Prawo oświatowe, ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (Dz. U.z 2018 r. poz.2245, 2432, z 2019r. poz. 534, 1287,2248, z 2021 r.poz. 4.).
Wniosek wypełniają rodzice lub opiekunowie prawni dziecka
Wniosek o przyjęcie należy wypełnić drukowanymi literami
CZĘŚĆ I
| KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA |
| DANE OSOBOWE DZIECKA | ||||||||||||||
| imię |
| drugie imię |
| |||||||||||
| nazwisko |
| |||||||||||||
| PESEL
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||
| data urodzenia |
| miejsce urodzenia |
| |||||||||||
|
| ||||||||||||||
| ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA | ||||||||||||||
| ulica |
| nr domu |
| nr mieszkania |
| |||||||||
| kod pocztowy |
| miejscowość |
| |||||||||||
| gmina |
| powiat |
| |||||||||||
| KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH RODZICÓW DZIECKA/ OPIEKUNÓW PRAWNYCH |
| DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ | |||||||
| imię |
| nazwisko |
| ||||
| ADRES ZAMIESZKANIA | |||||||
| ulica |
| nr domu |
| nr mieszkania |
| ||
| kod pocztowy |
| miejscowość |
| ||||
| gmina |
| powiat |
| ||||
| telefon kontaktowy |
| adres e-mail |
| ||||
| DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO | ||||||
| Imię
|
| nazwisko |
| |||
| ADRES ZAMIESZKANIA | ||||||
| ulica |
| nr domu |
| nr mieszkania |
| |
| kod pocztowy |
| miejscowość |
| |||
| gmina |
| powiat |
| |||
| telefon komórkowy |
| adres e-mail |
| |||
CZĘŚĆ II
INFORMACJE DOTYCZĄCE SPEŁNIENIA KRYTERIÓW
NA KOLEJNYCH ETAPACH REKRUTACYJNYCH
|
KRYTERIA PRZYJĘĆ (w przypadku spełniania danego kryterium proszę postawić znak „X”) | |||||
| Kryteria obowiązkowe art. 131 ust. 2 ustawy Prawo Oświatowe | |||||
| 1. | Wielodzietność rodziny kandydata
załącznik: oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata. |
|
| ||
| 2. | Niepełnosprawność kandydata
załącznik: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych |
|
| ||
| 3. | Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata
Załącznik: orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych |
|
| ||
| 4. | Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata
załącznik: orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych |
|
| ||
| 5. | Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata
załącznik: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych |
|
| ||
| 6. | Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie
załącznik: prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem). |
|
| ||
| 7. | Objęcie kandydata pieczą zastępczą
załącznik: dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej |
|
| ||
|
|
Powyższe kryteria mają taką samą wartość punktową (0 – 1) |
|
| ||
|
|
Łączna ilość uzyskanych punktów:
|
| |||
|
W przypadku uzyskania jednakowej ilości punktów z kryteriów wymienionych w pkt. 1 - 7 niniejszego wniosku, brane pod uwagę są kryteria dodatkowe uchwalone przez Radę Miejską w Płońsku | |||||
|
Kryteria dodatkowe PUNKTY | |||||
| 1. | Dziecko uprawnione do korzystania z wychowania przedszkolnego, dziecko objęte obowiązkowym rocznym przygotowaniem przedszkolnym oraz dziecko z odroczonym obowiązkiem szkolnym ubiegające się o przyjęcie do przedszkola lub oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej położnej do 3 km od miejsca zamieszkania Załącznik: Oświadczenie rodzica o zamieszkaniu dziecka w odległości do 3 km od przedszkola lub szkoły podstawowej, do której ubiega się o przyjęcie. | 0 - 1 |
|
| |
| 2. | Dziecko, którego oboje rodzice/opiekunowie prawni pracują, wykonują pracę na podstawie umowy cywilnoprawnej, uczą się w trybie dziennym, prowadzą gospodarstwo rolne lub działalność gospodarczą.Kryterium stosuje się również do rodzica/ opiekuna prawnego samotnie wychowującego dziecko Załącznik: Zaświadczenie pracodawcy o zatrudnieniu albo zaświadczenie o wykonywaniu pracy na podstawie umowy cywilnoprawnej.Zaświadczenie szkoły/uczelni potwierdzające naukę w trybie dziennym.Wydruk ze strony internetowej Centralnej Ewidencji i Informacji o działalności gospodarczej albo informacja z KRS.Zaświadczenie o prowadzeniu gospodarstwa rolnego. | 0 – 1 - 2 |
|
| |
| 3. | Dziecko, którego rodzice/opiekunowie prawni mieszkają w Płońsku i rozliczają podatek dochodowy od osób fizycznych w Urzędzie Skarbowym w Płońsku Załącznik: Oświadczenie że zeznanie podatkowe za rok 2020 złożone zostało w Urzędzie Skarbowym w Płońsku | 0 - 1 |
|
| |
| 4. | Zadeklarowanie przez rodziców/opiekunów prawnych korzystania przez dziecko z oferty przedszkola/oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej, w wymiarze co najmniej przez 8godz. dziennie Załącznik: Deklaracja o godzinach pobytu dziecka w przedszkolu | 0 - 3 |
|
| |
| 5. | Dziecko, którego rodzeństwo w kolejnym roku szkolnym będzie rozpoczynało lub kontynuowało edukacjęprzedszkolną w przedszkolu lub oddziale przedszkolnym w szkole podstawowej wskazanej we wniosku o przyjęcie |
|
|
| |
| CZĘŚĆ III INNE INFORMACJE, DEKLARACJE
|
Kolejność wybranych przez Pana/Panią przedszkoli, w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych (Można wskazać nie więcej niż trzy przedszkola; w przypadku składania wniosków do różnych przedszkoli należy podawać taką samą kolejność!)
w pierwszej kolejności: _____________________________________________________
(Nr Przedszkola)
w drugiej kolejności: _________________________________________________________
(Nr Przedszkola)
w trzeciej kolejności: _________________________________________________________
(Nr Przedszkola)
Oświadczam, że
a) wszystkie dane zawarte w deklaracji są prawdziwe,
b) niezwłocznie powiadomię dyrektora placówki o zmianie danych zawartych w deklaracji,
c) zapoznałem/am się z ,,Klauzulą informacyjną RODO- rekrutacja dzieci”.
Płońsk, dnia ............................ ......................................................
(czytelny podpis rodzica/opiekuna)
KLAUZULA INFORMACYJNA – rekrutacja dzieci
1. Administratorem Pani/Pana oraz Państwa dziecka danych osobowych jest Przedszkole Nr 4 „Pod zielonym listkiem” w Płońsku z siedzibą ul. Padlewskiego 3 , 09-100 Płońsk. W celu uzyskania więcej informacji o przetwarzaniu danych osobowych można skontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych Osobowych za pośrednictwem poczty elektronicznej, adres e-mail: iod@rodowsamorzadach.pl.
2. Dane osobowe zawarte we wniosku będą przetwarzane w celu przeprowadzenia procesu rekrutacji oraz realizacji obowiązku szkolnego na podstawie art. 131 ustawy Prawo oświatowe, w związku z art. 6 ust. 1 lit. c oraz art. 9 ust. 2 lit. g RODO.
3. Wyniki postępowania rekrutacyjnego podaje się do publicznej wiadomości w formie listy kandydatów zakwalifikowanych i kandydatów niezakwalifikowanych, zawierającej imiona i nazwiska kandydatów oraz informację o zakwalifikowaniu albo niezakwalifikowaniu kandydata.Dane osobowe kandydatów oraz dokumentacja postępowania rekrutacyjnego są przechowywane nie dłużej niż do końca okresu, w którym uczeń uczęszcza do szkoły. dane osobowe kandydatów nieprzyjętych są przechowywane przez okres roku, chyba że na rozstrzygnięcie dyrektora przedszkola została wniesiona skarga i postępowanie nie zostało zakończone prawomocnym wyrokiem.
4. Posiada Pan/Pani prawo: dostępu do danych osobowych, w tym prawo do uzyskania kopii tych danych; prawo do żądania sprostowania danych osobowych; prawo do żądania usunięcia danych osobowych; prawo do żądania ograniczenia przetwarzania danych osobowych, prawo złożenia skargi do PUODO (ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa).
5. Podanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym. Niepodanie danych osobowych skutkuje brakiem możliwości udziału w rekrutacji.
UWAGI DODATKOWE!
Wypełnione i podpisane: wniosek i załączniki ( pobrane ze strony przedszkola: http://.zielonylistek.2clisks.pl) należy złożyć w placówce.
ZAŁĄCZNIKI powinny być składane w oryginale, notarialnie poświadczonej kopii albo w postaci urzędowo poświadczonego, zgodnie z art. 76a § 1 KPA, odpisu lub wyciągu z dokumentu; mogą być składane także w postaci kopii poświadczanej za zgodność z oryginałem przez wnioskodawcę.
Przewodniczący komisji rekrutacyjnej może żądać dokumentów potwierdzających okoliczności zawarte w oświadczeniach, w terminie przez siebie wyznaczonym, może zwrócić się do burmistrza miasta właściwego ze względu na miejsce zamieszkania kandydata o potwierdzenie tych okoliczności.
Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka może być zweryfikowane w drodze wywiadu, przeprowadzonego przez wójta(burmistrza/ prezydenta miasta) właściwego ze względu na miejsce zamieszkania kandydata .
Zgodnie z art. 4 pkt 43 ustawy Prawo Oświatowez dnia 14 grudnia 2016 r.–samotne wychowywanie dziecka oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem.
Składający poszczególne oświadczenia są obowiązani do zawarcia w nich klauzuli następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”.
W terminie 7 dni od dnia podania do publicznej wiadomości listy kandydatów przyjętych i nieprzyjętych , wnioskodawca może wystąpić do komisji rekrutacyjnej z wnioskiem o sporządzenie uzasadnienia odmowy przyjęcia kandydata. Wnioskodawca może wnieść do dyrektora przedszkola odwołanie od rozstrzygnięcia komisji rekrutacyjnej, w terminie 7 dni od dnia otrzymania uzasadnienia
CZĘŚĆ IV
DECYZJA DOTYCZĄCA ZAKWALIFIKOWANIA/PRZYJĘCIA
DZIECKA DO PRZEDSZKOLA
Komisja Kwalifikacyjna na posiedzeniu w dniu: _________ roku podjęła następującą decyzję:
1) zakwalifikowała/przyjęła dziecko do Przedszkola Nr _4_ w Płońsku na _______ godzin dziennie.
2) nie zakwalifikowała/nie przyjęła dziecka do Przedszkola Nr _4_ w Płońsku.
Uzasadnienie odmowy zakwalifikowania:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Podpisy Przewodniczącego i Członków Komisji Kwalifikacyjnej:
1)_________________________________nauczycielka - przewodniczącykomisji_____________
(imię i nazwisko) (Funkcja pełniona w przedszkolu) (Podpis)
2)_________________________________nauczycielka____ - członekkomisji _____________
(imię i nazwisko) (Funkcja pełniona w przedszkolu) (Podpis)
3)______________________________ ___nauczycielka___ - członekkomisji _____________
(imię i nazwisko) (Funkcja pełniona w przedszkolu) (Podpis)
Płońsk, data: ________________________
Dokument Nr 2
Deklaracja na godziny
………………………………….. Płońsk, dn……………………
(imię i nazwisko wnioskodawcy)
………………………………………………….
((adres)
OŚWIADCZENIE
Deklaruję pobyt mojego dziecka ………………………………………………………… ur. ………………………………….. w Przedszkolu Nr 4 „Pod zielonym listkiem” na :
8 godzin dziennie *
9 godzin dziennie
10 godzin dziennie
………………………………….................
( podpis rodzica/ prawnego opiekuna)
*Właściwe zaznaczyć
Dokument Nr 3
Oświadczenie o podatku
……………………………….. Płońsk, dn………….……
(imię i nazwisko wnioskodawcy)
…………………………………
(adres)
OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisany/ a oświadczam, że zeznanie podatkowe za rok 2020 złożyłem/łam w Urzędzie Skarbowym w Płońsku ul. Spółdzielcza 2.
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
…………………………………………
( czytelny podpis rodzica/ prawnego opiekuna)
Dokument Nr 4
Oświadczenie o odległości od przedszkola
…………………………………… Płońsk, dnia................................
( imię i nazwisko wnioskodawcy)
………………………..………….
( adres OŚWIADCZENIE
Ja, niżej podpisany/ -a............................................................................................
(Imię i nazwisko)
legitymujący/legitymująca się dowodem osobistym .....................................................
(seria i numer dowodu osobistego)
oświadczam, że zamieszkuję wraz z dzieckiem w odległości do 3 km od przedszkola
…………………………………………………………….……………………..
(miasto, kod pocztowy, ulica, nr domu)
Świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, potwierdzam prawdziwość przekazanych przeze mnie informacji.
……….…….……………
czytelny podpis
Zgodnie z art. 25 Kodeksu Cywilnego miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość,
w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu.
Dokument Nr 5
Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka
……………………………………
data
…………………………………
imię i nazwisko Wnioskodawcy
……………………..................
adres zamieszkania
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, iż samotnie wychowuję dziecko …………………………………………......................................
imię i nazwisko
kandydujące do przedszkola oraz nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem.
Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
…………………………………….
podpis Wnioskodawcy
Dokument Nr 6
Oświadczenie o wielodzietności
data……………………………………
…………………………………
imię i nazwisko Wnioskodawcy
……………………..................
adres zamieszkania
OŚWIADCZENIE O WIELODZIETNOŚCI
Oświadczam, iż dziecko ……………………………………………kandydujące do
imię i nazwisko
przedszkola jest członkiem rodziny wielodzietnej.
Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
.......................................................
podpis wnioskodawcy
Dokument Nr 7
Zaświadczenie o zatrudnieniu
.............................., dnia……………………
…………………………
pieczęć pracodawcy
ZAŚWIADCZENIE
Zaświadcza się, że Pani/Pan …………………………………………………………………………………....
imię i nazwisko
zamieszkała/y ……………………………………………………………………………………………………..
dokładny adres
jest zatrudniona/w w ……………………………………………………………………………………………..
nazwa zakładu pracy
na stanowisku………………………………………………………………………………………………………
od dnia ………………………………… na podstawie umowy o pracę na czas…………………………....
…………………………………...
pieczęć i podpis wystawiającego
.............................., dnia……………………
…………………………..
pieczęć pracodawcy
ZAŚWIADCZENIE
Zaświadcza się, że Pani/Pan …………………………………………………………………………………....
imię i nazwisko
zamieszkała/y ……………………………………………………………………………………………………..
dokładny adres
jest zatrudniona/w w ……………………………………………………………………………………………..
nazwa zakładu pracy
na stanowisku………………………………………………………………………………………………………
od dnia …………………………………na podstawie umowy o pracę na czas………………………………
…………………………………...
pieczęć i podpis wystawiającego
- to dla Ciebie staramy się być najlepsi, a Twoje zdanie bardzo nam w tym pomoże!